Si voleu ser membre de la ICHN, ompliu i envieu-nos el formulari següent:

Dades personals

Nom i Cognoms NIF Lloc i data de naixement Adreça Codi postal i població Telèfon Fax Adreça electrònica

Dades professionals

Formació acadèmica Professió, lloc de treball i càrrec Adreça Codi postal i població   Telèfon Fax Adreça electrònica Camps d'interès

Desitjo esdevenir soci de la ICHN, amb quota de: (si us plau, ompliu el camp que escolliu amb el nom de la categoria que us interessi)

Numerari    Sol·licito la reducció de la quota de soci numerari perquè sóc soci/sòcia de: Estudiant (Enviaré una còpia del carnet d’estudiant)  Quota familiar. El soci titular és en/na  Adherit Protector Corporatiu

Dades bancàries

Autoritzo el banc/caixa Adreça de l’agència: Entitat                            Agència       DC     Número de compte perquè faci el pagament de les quotes que, amb càrrec al seu compte, presenti la Institució Catalana d’Història Natural Data

En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, us comuniquem que les dades que faciliteu estan incloses en una base de dades de la qual és titular la ICHN i que en qualsevol moment podeu exercir el dret d’oposició, accés, rectificació i cancel·lació d’aquestes dades. Autoritzo la ICHN per facilitar les meves dades a l’Institut d’Estudis Catalans perquè em trameti informació de les seves activitats i de les activitats de les altres societats filials.  Sí   No